The Author

一個月來一次的知識型youtuber,著迷於哲學、社會學、精神分析。


10月時我在我的YouTube頻道發佈了《瘋狂簡史:誰定義了瘋狂》的說書影片,沒過幾天許多精神科醫師留言指責影片內容偏頗、誤導觀眾,加重精神科醫師都愛亂開藥的刻板印象。

為了明確表達我的觀點,我分別寫了三篇文章,在第一、二篇文章裡,我要指出目前試圖處理現代人精神困境的三個領域:精神醫學、正向心理學、心理治療與自助文化。

儘管它們「承諾讓人們過得更好」,但實際上沒有解決問題根源,反而成為了問題的一部分。

而在第三篇文章裡,我將指出我們的生活被這套「承諾讓人們過得更好」的神話系統耽誤了,我們應該重新校正我們談論憂鬱與心理健康的語言框架與錯誤觀念,從個人式的思考模式跳脫出來,看看過去40年來全球各地的社會轉變如何影響人們的心靈,找出憂鬱的社會因素,才可能梳理出一套新敘事。

 

如果你根本就沒有樂樂?

在電影《腦筋急轉彎》裡,擬人化的情緒角色樂樂與憂憂在一場爭執中意外離開大腦總部,導致女主角萊莉開始喪失快樂的情緒,而遺留在大腦總部內的怒怒、厭厭、驚驚無法駕馭萊莉的生活,樂樂的離去使萊莉開始與身邊的人一一喪失聯繫。

在這一連串的敘事中,《腦筋急轉彎》反映了當代精神醫學對憂鬱的觀點:不快樂是源自大腦中某種元素的匱乏:血清素(serotonin)不足。

在這一連串的敘事中,《腦筋急轉彎》反映了當代精神醫學對憂鬱的觀點:不快樂是源自大腦中某種元素的匱乏:血清素(serotonin)不足。

血清素不足是憂鬱的起因已經越來越被人們當成常識。然而,這種神經傳導物的解釋等於是在告訴那些憂鬱的人:「你的大腦天生就沒有樂樂」,這是一種病,只能靠後天吃藥來補充。

我們因此可以想像《腦筋急轉彎》的精神醫學版結局:萊莉逃家後到醫院看診,醫生診斷萊莉的不快樂是因為腦部化學失衡,開了一盒抗憂鬱藥「百憂解」,萊莉吃下後產生了新的樂樂,從此以後過著固定吃藥的日子。

如果要為這個結局設定一個彩蛋的話,那便是:萊莉忘了自己失去原本的樂樂的外在因素:被迫離開自己的家鄉明尼蘇達而遷往舊金山。

在《腦筋急轉彎》的例子裡,我們看到了神經傳導物假說的問題:算憂鬱有神經生理上的體現(neurologically instantiated),也不等於說明了憂鬱的因果關係,因為神經生理的顯現可以是心理問題的結果,而非原因。這就像電腦軟體出問題而造成硬體的電池大量失電,電腦工程師卻堅持電池是問題的原因,而不曉得電池其實是問題的結果。

另外,它也無法解釋一個驚人的事實:根據WHO的統計,在1950年代,只有0.5%的人有憂鬱症,到了2018年,卻有3.5億的人受憂鬱症所苦。如果憂鬱是源於化學物質天生失衡,為何半個世紀的時間,憂鬱症會大爆發?這代表一定有某些大腦以外的原因。

 

精神醫學界內部的批評聲音:

對於憂鬱症大爆發的現象,近年來已有許多精神醫學界的學者看不下去,出面著書批評,我將這些書的論點整理為五項主要批評:

(1)自相矛盾的診斷標準:

根據《精神疾病診斷準則手冊》第五版(DSM-5),憂鬱症的診斷標準為:

1.大部分時間快樂不起來
2.興趣減少
3.體重或食慾下降
4.失眠或嗜睡
5.整天思考遲滯
6.整天疲累、沒活力
7.覺得活著沒價值或有罪惡感
8.無法專注或決斷
9.不停想到自殺

以上九項症狀有五項符合而且持續超過兩週以上就算得憂鬱症,那麼,符合1、2、3、4、5症狀的人跟符合5、6、7、8、9的人都會被診斷為憂鬱症,但弔詭之處就在於,這兩個人的症狀幾乎沒有相似之處,卻會被診斷為一樣的疾病!這就是臨床心理學家Stijn Vanheule所說的「多項描述性診斷的悖論」(the paradox of polythetic descriptive diagnosis),堅持客觀量化結果導致內部矛盾,反而喪失了精神醫學診斷的可信度。

 

(2)將正常悲傷病理化  

1999年,經典戲劇《推銷員之死》(Death of a Salesman)50週年重新登上百老匯,故事描述懷抱美國夢的推銷員主角Willy Loman被資本主義的勞動體制榨乾後心理健康狀況極度惡化,當時的導演Robert Falls把劇本拿給精神科醫師看,沒想到他們竟回覆問題出在這個主角有憂鬱症!

作者Arthur Miller生氣反駁:「Willy Loman沒有憂鬱症……他被生活拖垮了。他會落到這樣的處境是有社會成因的。」

根據DSM-5的診斷標準,《腦筋急轉彎》的萊莉大概也會被診斷為憂鬱症,而不是家庭關係失和而產生的短期悲傷。這正是憂鬱症大爆發的一個主因,錯誤地把正常的悲傷當成一種病。

這種對正常悲傷的病理化源自於精神醫學界遭遇的一場危機:在1970年代經歷過羅森漢恩實驗等反精神醫學運動的質疑後(請見我的說書影片),精神醫學在科學界的地位越來越降低,為了追求科學信度、讓世界各地醫生診斷結果都一樣,DSM開始用症狀當作標準。

但是所有人都用同一套診斷標準使精神醫學混淆了正常的悲傷與憂鬱,把因為生活上的失落經驗而產生的悲傷都當成憂鬱症,結果喪失了診斷的效度(個體生活的獨特性)。

走出傷痛的時間多久算正常,超過多久算異常、有憂鬱症?

以前的DSM為了避免醫生把親友、愛人死後的哀悼、傷痛當成憂鬱症,特別訂立了「喪親之痛排除條款」(bereavement exclusion),因為世界各地的文化都有不同的方式來處理生者面對愛人離去的過渡期。

例如在華人傳統文化裡,哀悼死去的親人是孝道的表現,中國古代甚至要為父母守三年之喪。如精神分析師Darian Leader所形容的:「在哀悼中,我們為逝者悲傷,在憂鬱中,我們與他們一起死去。」

佛洛伊德也曾在〈哀悼與憂鬱〉中寫道:「雖然哀悼會讓生活態度偏離正軌,但我們絕不會視之為病態,也不會轉介給醫療處置。」

然而,現在最新版的DSM-5卻把這項排除條款刪除了。

這等於是用美國人發明的單一標準告訴全世界的人:你不可以為逝去的人哀慟太久,否則你就是有病,要吃藥!

事實上,這個號稱科學的單一標準其實也一直在變動。在DSM過去的五個版本中,診斷憂鬱症的觀察期(走出傷痛的正常時間)從原本的一年改為三個月,再改為一個月,到最新版的DSM-5則認為持續兩週就算得憂鬱症。這種界線的變動反映了DSM是受社會價值觀影響的,而非客觀中立的科學。

那麼,為什麼當今世界各國、衛生組織、精神醫學都把憂鬱問題視為當務之急?超過兩週就要急著治療?

因為,正如社會學家Allan V. Horwitz所言:「人類遭受痛失打擊之後,憂鬱情緒的嚴重程度應該是有上限的,因為如果反應不成比例,過於強烈又久久不退,人類就無法擺脫困境,重新投入更有生產力的生活。」

憂鬱對社會的生產力構成了威脅。精神醫學則成為了社會規訓機制的一部分。

 

(3)成為社會規訓的工具

仔細想想,你符合以下的症狀嗎?

你發現自己專注力越來越低、常常上班滑臉書導致工作沒效率嗎?你可能罹患了成人注意力缺失症(ADHD)。你發現自己過度著迷於同一件事情,每天早上起來不喝咖啡、不上網滑臉書IG就會死嗎?你可能罹患了行為成癮

你是否常常忘東忘西、想不起生活中的大小事?你可能罹患了輕度認知障礙症 (MND),老年嚴重會發展成失智症。你是否已經連續三個月每週都至少暴飲暴食一次?那麼你已經罹患了狂食症(BED)

短短一天的生活內,我已經符合上述的三項精神疾病。

難怪赫胥黎(Aldous Huxley)會說:「醫學已經進步到幾乎沒有什麼人是健康的了。」(medical science has made such tremendous progress that there is hardly a healthy human left.)

為何精神醫學會「進步」至此?親自參與過DSM第四版制定工作的精神科醫師Allen Frances在《救救正常人》中揭露了最新版DSM-5制訂過程的漏洞百出,倉促完工,缺乏品管試驗,已經斷送了自己的信譽。

其中最大的問題是把無法符合社會期待之人的行為通通貼上精神疾病的標籤,不投入工作、不樂觀開朗、不正向思考的人,超過兩週就必須被治療、矯正。

Allen Frances說:「經過四十年豐富的臨床經驗,我依然無法用兩週時間來區分到底是正常哀傷或是輕微憂鬱症的症狀。若任何人宣稱有這樣的能力我都質疑。」

最誇張的例子是,為了讓法官能夠強制羈押性侵未成年少年的罪犯,把他們關到進精神病院,必須要有醫學證明,因此DSM-5的制定團隊就曾試圖將「戀青少年癖」(hebephilia)列為一種精神疾病,好險在最後被剔除,因為在法律下被視為一種罪的行徑,不等於一種病。(否則古代人習慣十幾歲就結婚,豈不都是有病?)

同樣的,精神醫學急於以憂鬱症之名治療悲傷的管控也反映了當前社會文化對於快樂、正向、享受的期待。這正是為什麼一百年前風行歐洲的精神疾病:神經衰弱症、歇斯底里、多重人格,現在幾乎都消失了,取而代之的是憂鬱、倦怠、焦慮。

 

(4) 大藥廠與抗憂鬱症藥物的神話

如果憂鬱症的神經傳導物(血清素)解釋不正確,而憂鬱症大爆發的主因又是源自精神醫學界的濫診,那麼,為何缺乏科學證據的神經傳導物解釋今日卻成為了近乎眾所皆知的常識?

答案似乎就在1987年,DSM第三版修訂版與百憂解一同上市的那年。

從美國發端的大藥廠找到了精神醫學為它開拓的新市場。藥廠每年開始投入一年600億美金的預算在廣告宣傳上,為的就是灌輸所有人憂鬱症源於腦部化學不平衡,只要花錢買藥就可以恢復正常了。

參與修訂DSM第四版的Allen Frances說:「我們做夢也想不到《精神疾病診斷與統計手冊》第四版出版三年後,藥廠廣告會如雨後春筍般出現。總之為時已晚。就算我們當時聰明一點、強悍一點,也不可能力挽診斷過當的狂瀾。巨頭藥廠實在是太大、太有錢、太有政治勢力了。」 (p.110)

medication capsule lot

更具爭議的是,抗憂鬱症藥物到目前為止還沒辦法被證明為有效,相反的,許多研究指出抗憂鬱症藥物只是安慰劑效應。(詳細研究可見Joanna Moncrieff) 這是精神醫學爭論了20多年的問題,幾乎每過一陣子就會有新的研究發表。

但是,絕大多數藥物療效的實驗都是由大藥廠資助科學家研究進行,他們可以主動隱瞞藥物實驗的不利數據,只提供少數成功實驗的資料通過藥物管制,結果是,幾乎每間大藥廠都有過非法銷售行為而繳交罰金,例如英國大藥廠GlaxoSmithKline(GSK)在2012年就因為隱瞞抗憂鬱藥的副作用(增胖、性功能障礙)、詐欺推銷給青少年而被罰30億美元,當然,這點罰款對大藥廠來說根本不算什麼。

在哈佛醫學院研究抗憂鬱藥的心理學家Irving Kirsch自己就曾在1990年代建議憂鬱病患服藥,但是後來大量的實驗證據使他越來越確信抗憂鬱藥只是安慰劑,因而開始拒絕提供病人藥物,更進而出書反對藥物治療。

他在《皇帝的新藥》這本書裡表示:「許多關於憂鬱與抗憂鬱藥的常識根本就是錯的。憂鬱不是腦中的化學不平衡造成的,也不能靠藥物治療。憂鬱甚至可能不是一種病。它往往是對異常處境的正常反應:貧窮、失業、失去所愛的人都會使人憂鬱,而導致這些憂鬱的社會與環境因素並不能透過藥物改變。 」(p.177)

boy sitting on white cloth surrounded by toys

因此,大藥廠一手推銷錯誤的因果解釋,一手推銷無效的藥方,在背後賺進大把鈔票。直到今日,在許多歐美國家,製藥業是僅次於金融業跟旅遊業的第三大經濟事業。

這也許解釋了為何近年罹患精神疾病的兒童比例越來越高,畢竟藥物治療的成人市場已經飽和了,下一個目標就是開拓兒童市場。

 

我們需要一個沒有悲傷的烏托邦?

在這篇文章裡,我指出了精神醫學為何無法解決當前人們的心理問題。

它只將重心放在神經生理上的機制,忽略了個體的心理、社會脈絡,因而把問題歸咎給個人、大腦。它為了追求信度而設立了自相矛盾的診斷標準、將正常的悲傷去脈絡化而導致病理化。它在制訂標準的過程中受到文化、社會的價值觀影響而成為社會規訓的工具。最後,它遭到大藥廠利用而成為了抗憂鬱症藥物神話的共謀。

silver fork and knife on plate

至今,我們發現我們處在一個越來越難以理解的社會裡,我們不再試著將症狀視為身體給我們的訊息,不再試著去解碼這些症狀的意義:為什麼在人生的這個時候陷入憂鬱?我的身體想告訴我什麼?

而是急於用化學藥物殲滅自己潛意識的訊息,試圖用商品化的藥物來操控一切的情緒,悲傷的人要吃抗憂鬱症藥、睡不著的人要吃安眠藥、工作沒熱情的人要吃興奮劑,資本已經完全滲透進我們的神經生理,調節著我們所有不被社會期待的情緒,使我們陷入哲學家Laurent De Sutter所說的醉資本主義」(narcocapitalism)的社會,而忘了我們為什麼悲傷,因為我們已經不再悲傷了。

但是,試圖創造一個沒有悲傷的世界, 這不正是最令人悲傷的一件事?

 

參考書目:

Allan V. Horwitz, Jerome C. Wakefield,2017,《我的悲傷不是病:憂鬱症的起源、確立與誤解》,左岸

Allen Frances,2015,《救救正常人:失控的精神醫學》,左岸

Robert Whitaker 《精神病大流行:歷史、統計數字,用藥與患者》,左岸

佛洛伊德,1917,Mourning and Melancholia

Darian Leader,2008,The new black

Irving Kirsch,2009,The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth

Joanna Moncrieff,2008,The myth of the chemical cure: A critique of psychiatric drug treatment

Laurent De Sutter,2017,Narcocapitalism: Life in the Age of Anaesthesia

Johann Hari,2018,Lost Connections: Uncovering the Real Causes of Depression – and the Unexpected Solutions

Stijn Vanheule,2017,Psychiatric Diagnosis Revisited: From Dsm to Clinical Case Formulation

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